2023年1月、NHSA（中国の国家医療保障局）発表のリストによれば、2022年NRDL（国家償還医薬品）は、2021年に示されたものと同レベルの価格割引が実施されるとのことである。
次の考慮項目はGT アドバイザリの検討説明
- 交渉した147医薬品のうち、121品目が2022年NRDLへの追加に成功し、そのうち91品目は独占権が付与された。これに対し、2021年のNRDLへの追加に成功したのは74品目。2022年追加の121品目の平均値下げ率は1％で、2021年追加の74品目の61.7％に近い数字となった。
- 2021年と同じく、新たに追加された医薬品の大半は国内企業が担っており、一部の多国籍企業は自社製品についてNHSAとの取引にまだ苦労している。
- 2020年、2021年と同様に、2022年のNRDLには7つの希少疾病用医薬品が含まれた。しかし、償還された製品は他国での価格に近づくことができず、2022年のNRDLに含まれるためには、例えば交渉で94％の価格引き下げを受け入れるなど、かなりのレベルの値引きが必要と思われる。
- NHSAは、過去数年間の学習に基づいて、NRDLの正式化とファイナライズの段階に移行しているとみられる。中国国民に過剰な期待を抱かせることなく持続可能な医療支出モデルを構築する、という中国政府や政策立案者のビジョンが明らかになった。同カテゴリーの製品の競争を促進させ、NRDLの補償のギャップを商業保険で埋めることが、この目的を達成するための主要な政策手段となっている。
- ファースト・イン・クラスの製品や特定のアンメット・ニーズに対する最初の製品については、他の代替製品やフォロワー候補がすぐに利用可能にならない限り、簡単にNRDLに含まれることはないだろう。
- 更新の仕組みが単純であることは、複数の適応症を持つ抗がん剤や、売上の伸びが予測できる製品を持つ企業にとって、年2回の価格交渉の負担を軽減することになる。
- 2022年のNRDLでは、中国企業の統合が進み、外資系企業による中国事業の再編が進むと思われる。中国企業の海外事業への投資意欲は、提携関係がますます顕著になるだけでなく、直接参入モデルを通じて、海外事業に投資するよう動機づけられるだろう。
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1. 発効日の延期と一貫した価格引き下げの実施
2021年の価格交渉と2021年版のNRDL（国家償還医薬品）リストが2021年末に完了したのとは異なり、2022年版NRDLの価格交渉は2023年1月初旬まで遅れ、2023年3月1日から有効となることが、1月13日に発表された。この予想外の遅れは、2022年12月上旬以降、中国でCOVID-19が蔓延したことが原因と考えられる。したがって、2021年のNRDLは、2023年の最初の2ヶ月間はまだ適用される。
2020年初頭と2022年後半のCOVID-19を原因とする遅延を考慮すると、次年度以降、NRDL申請は年度半ばの時点で開始され、NHSAは年度内に交渉を終えて決定を発表することを目指すと思われる（表1にその比較の掲載）。
表1. NRDLタイムラインの比較
2022年NRDLでは、NHSAは490薬品の申請を受け、そのうち344品目が正式交渉前の予備審査に合格した。これに対し、2021年のNRDL交渉前に予備審査を通過したのは、501件の申請のうち271品目だった。NHSAは2021年と同様に、当該344品目の内訳をサイトに掲載し、一般名、市販承認者名、適応症、特許係争の有無、用法、効果・安全性の記述などの情報を開示している。NHSAはさらに、申請者が作成した344品目の要約を掲載し、それぞれの要約には、基本情報、安全性情報、イノベーション、経済情報、社会的影響（公衆衛生に対する重要性を詳しく説明）、独占権期間中であるかどうかを記載することが求められている。しかし、守秘義務の関係からか、経済的な情報は含まれていない。例えば、AbbVie（アッヴィ） の AML (急性骨髄性白血病) 薬 Venclexta（ベネクレクスタ） の概要は、この薬の臨床的価値と革新性を実証し、中国で独占販売されていることも表明している。 Venclexta は、急性骨髄性白血病に対する最初で唯一の治療薬として、2022 年の NRDL に含まれることに成功した。
2022年NRDLには121品目の医薬品が新たに収載される。そんな121品目の平均値下げ幅は60.1％で、2021年の61.7％に非常に近い値引率となっている。また、今年のNRDLには7種類のオーファンドラッグが含まれており、昨年と全く同じ数であることも注目される。
2. 明確に定義されたNRDLの目標は、国レベルでの医療保険の財源支出に対する制限
中国のゼロコロナ政策は、基礎的な医療保険に大きな影響を及ぼした。一方では、ワクチン、広く使われているPCR検査、抗原検査は、以前から国（一部は医療保険、一部は財政収入）で負担されていた。しかし、過去数年のロックダウンにより、（経済活動が停滞した結果として）基本医療保険への拠出が減少した可能性がある。高齢化社会を迎え、予算への圧迫は続いている。NRDLの更新が毎年行われるようになったため、NHSAは、中国におけるライフサイエンスのイノベーション促進という本来の積極的な政策にかかわらず、国民医療保険の医薬品への支出が増加していることを特に意識しているようにみえる。過去には、中国企業を外資系企業の次の成長エンジンにするための取り組みにより、多くの企業が患者支援プログラムを提供し、（中国企業の製品がNRDLに収録されるまで中国の商業段階で製品を一時的に「滞留」させる動機となった。現在、政策立案者は同じ製品カテゴリーや治療分野での競争の活用を念頭に置いており、各地方自治体に商業保険や補助金制度を設置させることで、中国における革新的製品の規制認可と同じペースでNRDLを拡大させるつもりははない。我々の分析によれば、NHSAは、ファーストインクラス製品や特定のアンメットニーズに対する最初の製品について、その償還決定後すぐに同クラスまたは同じ適応症の代替医薬品が得られる場合、償還に強い関心を示すようである。
このアプローチは、社会福祉制度に対する国民の期待を抑制することに失敗した外国の同業者から北京が学んだことを反映している。人口構造の悪化、各地方政府の財政状況の大きな違い、今後数年間の緩やかな経済成長を考慮すると、NHSAとその他の政策立案者は、償還実務においてあらゆる政策手段を活用し、長期的に医療費の伸びを抑制することを目指している。この目標は、中国市場の潜在的な成長力を決定づけ、今後10年間の市場参入の基調となるものである。言い換えれば、私たちの見解では、中国におけるNRDLの実践は、アイデア開発の段階からアイデアを実行する段階へと移行している。このことは、ある程度の予測可能性を提供すると同時に、投資家や外国企業にバラ色の眼鏡を外すことを想起させるはずである。
a) COVID関連の治療償還における規律あるアプローチ
中国の公的医療保障制度の支払者であるNHSA（国家医療保障局）は、新しいNRDLを発表する前に、 1月8日、COVID-19経口抗ウイルス剤PaxlovidをめぐってファイザーがNHSAと合意に至らなかったと発表した。COVID-19の他の2つの国産医薬品、Genuine Biotech（真实生物科技）のAzvudine（経口薬アズブジン）と漢方薬はNRDLリストに入ったた。NHSAによると、Pfizer(ファイザー)のPaxlovid（パキロビッド）の見積もりはNHSAの予定価格よりはるかに高く、ファイザーは交渉の間価格を下げなかったという。Paxlovidの一時的な調達価格は1,890人民元である。
1月29日、NMPA（国家医療製品管理局）は、COVID-19の別の2つの国産医薬品、Simcere（先声药业）のSimnotrelvir(先諾特韋片)とJunshi Biosciences(君实生物)のRenmindevir（VV116として知られている）を条件付きで承認した。Simcere社はメディアに対し、Simnotrelvirの価格設定は同じ標的（3CL）を持つ薬剤としてはPfizer社のPaxlovidよりも大幅に低くなる "と述べている。2021年に先に承認された一部の国でのVV116の価格設定も、Paxlovidよりかなり低いものであった。SimnotrelvirとVV116は2022年のNRDLには含まれないが、NHSAなどの政府部門が出した支払い方針によると、2023年3月31日まで一時的にPaxlovidとともに国民医療制度でカバーされることになるという。COVID-19の治療薬市場において熾烈な競争が繰り広げられる可能性がある。
b) 希少疾病用医薬品の償還をめぐる野心と現実のギャップ
NHSAは、これまで収載されていなかった希少疾病用医薬品を収載する努力をしている。2021年のNRDLでは、Biogen(バイオジェン)のSMA（脊髄性筋萎縮症）治療薬Spinraza(スピンラザ)が95％割引で含まれ、NHSAは大きな脚光を浴びた。同様に、Fabry（ファブリー病）に対する武田のAlglucosidase alfa(アルグルコシダーゼ アルファ)、ATTR-CM(（トランスサイレチン型 心アミロイドーシス）)に対するPfizerのVyndamax(タファミジス)も希少疾患における高額な薬剤として知られていたが、当時は手厚い割引を行うことで収載された。今年2022年NHSAは、HAE（遺伝性血管性浮腫）に対する世界初のmAb薬である武田薬品のTakhzyro（一般名：lanadelumab）をNRDLに組み入れました。
NHSAはまた、より多くの希少疾病用医薬品を交渉の対象とするよう努めている。アクションプランによると、2022年6月30日までに承認された全ての希少疾病用医薬品がNRDL調整の対象となるが、その他の医薬品については、過去5年間に承認されたもののみが対象となる。例えば、2022年NRDLに含まれるTreprostinil注射液は、2013年に初めて承認された。
一方、希少疾患患者に複数の選択肢を提供するというNHSAの意図は、患者にとって不利な結果を招く可能性を避けるためである。Roche(ロシュ)のSMA薬Risdiplam（リスジプラム）、Biogen（バイオジェン）のMS（多発性硬化症）薬Tecfidera（テクフィデラ）とNovartis（ノバルティス）のKesimpta（ケシンプタ）はいずれもNRDLのスポットを獲得している。特に、前述のSpinrazaの95％ディスカウントから1年後に、その競合品であるRisdiplam（リスジプラム）が含まれており、ディスカウント率は94％と報じられている。BiogenのMS薬Fampridine（ファンピリジン）は2021年に収録された。これは、NHSAが希少疾病用医薬品について、製薬会社間の競争を促進することに関心を持っていることを示している。この2剤とは別に、2022年4月にはNovartis社の Zolgensma（ゾルゲンスマ）（同じくSMA用）が医薬品評価センターから臨床試験の承認を得ている。今後、競争による希少疾病用医薬品の薬価の悪化が懸念される。
しかし、NRDL交渉対象となった希少疾病用医薬品は全部で19品目あり、2022年のNRDLに含まれたのはその半分以下であった。例えば、キャッスルマン病に対するRocheのSylvant（一般名：siltuximab）やゴーシェ病に対する武田のVpriv（ビプリブ）は含まれていなかった。2018年、NHC(国家衛生委員会)は主管部門としてNMPA(国家医療製品管理局）)など他の4部門とともに、今回GTアドバイザリー（2022年２月号）で言及したすべての希少疾病を網羅した第1陣（計121件）を公表した。NRDLはこれまで、27の希少疾患に対する52の希少疾患用医薬品を含んでいた。NHCは現在、リストに掲載する希少疾病の第2弾を開発中である。NHCの希少疾病用医薬品リストは、2022年のアクションプランで初めて製薬会社が希少疾病用医薬品（前述のように2022年6月30日までに承認されたものすべて）のNRDLへの収載を申請できるようになっただけでなく、NHCの希少疾病用リストに含まれる医薬品には一定の条件下で早期承認が得られるため、世間の注目を集めているのである。条件の例としては、希少疾病用医薬品が外国で承認され、その疾病が生命を脅かすものである場合、申請者は人種差がなければ、外国の臨床試験データで直接市販承認を申請することができる。また、希少疾病用医薬品は、ケースに応じて、条件付き承認や外国臨床試験データの一部提出を認めることがある。
中国の地方格差とさまざまな希少疾患の罹患率の違いを考慮すると、全国的な NRDL の補償範囲と地方の重篤な疾病保険の組み合わせは変更されない。 希少疾患製品の大幅な値下げは、企業が中国で製品を発売するのを思いとどまらせる可能性がある。 中国では、希少疾患の補償はまだ長い道のりである。
c) オンコロジー製品市場において国内企業が引き続き優位に立つ
中国で 2 番目に承認された CAR-T 製品である JW Therapeutics(药明巨诺)の Carteyva は、結局 NHSA との契約できずに交渉が打ち切られた。Fosun Kite(复星凯特)のYescartaと同じように、ショートリストに表示されたが、NRDL には含まれていなかった。 これら 2 つの CAR-T 製品の価格は、 どちらも1 回の注射で約 120 万元である。 2022 年には、より多くの都市が、CAR-T などの高価な商品をカバーする包括的な商業保険を導入した。一般的な慣行として、地元の NHSA は大手保険会社を調整して保険商品を設計し、NRDL 以外の薬物補償範囲を決定した。いくつかの保険会社が、包括的商業保険を共同で引き受ける。 2022 年版の上海包括的商業保険 (Huhuibao) では、最大保険金額が 50 万元でした。 北京、寧波、杭州、長沙、太原などの他の都市も、地域の商業保険が地域の包括的商業保険の下でCAR-T製品をカバーすると発表した。
Innovent（信达生物制药）、Hengrui（恒瑞）、Junshi（君实生物）、および BeiGene（百済神州） のPD-1 製品はすべて、2021 NRDL の現在の適応に加えて、2022 NRDL で新しい適用を獲得した。しかし、新たに承認された PD-1 製品である Henlius （复宏汉霖）の Serplulimab（セルプルリマブ）と Envafolimab (3D Medicines、Simcere（先声药业）、および Alphamab（康宁杰瑞生物制药） によって共同開発された) は、NRDLに入ることができず、その理由はおそらく、この2製品の割引額は現在含まれているInovent、Hengrui、Junshi、BeiGeneの製品の割引額に及ばなかったためであると考えられる。
一方、多国籍製薬会社は、2022 NRDL にいくつかの革新的な抗がん剤を含めることができた。 肺がんに対するPfizerの第 3 世代 ALK 阻害剤 Lorbrena(ローブレナ)、前立腺がんに対する Firmagon、肺がんに対する武田薬品の Alunbrigtm(ブリグチニブ) などの革新的な薬剤がすべて含まれていた。
かなりの数の国内新薬が交渉を断念した。 Akeso （康方生物）と Sino Biopharmaceutical （中国生物制药）の Penpulimab（ペンプリマブ）、Gloria（誉衡药业）とWuxi Biologics（ウーシー バイオロジクス）のZimberelimab などの一部の PD-1 製品は、NRDL に含まれる他の PD-1 製品が価格交渉を満たさないレベルに引き下げたため、交渉を中止した可能性がある。 他の抗がん剤の中には、競合製品がないという自信から交渉を諦めたのであろう。 CSPC Pharmaceutical Group（石薬集団）、Innovent（信达生物制药）、BeiGene（百済神州）、CStone Pharmaceuticals（基石药业）、およびいくつかのバイオテクノロジー企業は、それぞれ1つの独占製品を持ち、交渉に参加しなかった。以上ほとんどが抗がん剤だったが、しかし1つは狂犬病用 (North China Pharmaceutical Group/华北制药集团のOrmutivimab) で、もう 1 つは COVID-19 用 (Brii Biosciences/腾盛博药生物科技 のAmubarvimab 注射剤) は含まれた。
3. シンプルな更新の仕組みの紹介
NRDL への製品の掲載は 2 年間有効である。 これまでは、2年満了時に更新申請を行う際、申請書類の再提出が必要でした。 市販品で新たな効能・効果が認められた場合、再申請が必要となり、大幅な価格改定につながることもあった。
2022 年 6 月に発行された NRDL 調整のアクションプラン によると、既にリストに記載されている医薬品の過去の支出と、NRDL が予測する次の 2 年間の推定支出が、 前回の交渉で申請企業が推定した国民健康保険基金からの支出額 (この薬が NRDL に含まれた 2 年前) に基づいて、当該の企業は、更新が簡易なメカニズムに従うべきかどうかを決定することができる。 更新の価格を決定するためにアルゴリズムが適用される (市場環境に大きな変化がある場合を除く。たとえば国際的な参照価格が大幅に引き下げられたり、競合製品が含まれたりする場合など)。 メカニズムとしては、過去2年間の総支出額が多いほど、更新時の値下げ率（最大25％）が高くなる。
さらに、NRDL収載品に新しい適応症が承認され、当初の適応症に対するNRDL収載期間である2年が経過する場合、NRDL収載を新規に申請するのではなく、簡易な更新のメカニズムに一緒に申請することも可能である。再交渉は申請企業の上場判断に不確実性をもたらし、大幅な価格引き下げにつながる可能性もある。一方、簡易な更新は製薬会社にとって価格譲歩をより予測しやすくするものである。この新しい仕組みは、価格引き下げを制限することで革新的な製薬会社にインセンティブを与えるとともに、国民医療保険の「過剰」な資金を消費する医薬品向け支出を抑制することにもつながるだろう。
4. 中国市場に対する新たな思い
NHSA は 2020 年から 3 回の NRDL 交渉を実施した。 毎年NRDL交渉を行うことが当たり前になってきた。価格設定の方法論と交渉期間は、製薬会社にとってより確立され、予測可能になっている。
実際、中国の企業の利益率は、現在の NRDL の慣行の下で課題に直面しており、高い収益性を持つかどうかという課題に直面している。 とはいえ、現在のNRDLは、各企業のトップラインの製品販売データへの貢献度において、中国市場の優位性を強調し続けていることは確かである。中国市場の構造的制約と明確な医療政策課題を考慮すれば、収益性と売上高のトレードオフは、今後10年間に各社が下すべき主要な製品上市の決定となるだろう。
中国市場の成長に対するより現実的な期待は、中国市場における効率の改善の重要性を浮き彫りにする。 NRDL の実施がファイナライズ後、中国市場で商業化のための統合とパートナーシップがさらに進むと予想している。 外国企業は、中国でのポートフォリオの成長機会を最適化するために一部の事業やポートフォリオを中国の同業他社に売却またはスピンオフすることを検討し始める可能性がある。 また一方で中国市場は、自分たちだけでは次世代の成長に大きく貢献することはできない可能性があるため、国内での競争力を向上させ、海外進出のためにより多くのリソースを確保するために、統合に向けて動き出す可能性がある。 中国企業が、多国籍製薬企業とのパートナーシップを通じてグローバルに展開し、イノベーションの価値を活用するためのオプションを模索していることは注目に値する。 2021年には、中国企業は革新的な医薬品のライセンス供与契約を少なくとも 12 件締結しており、取引額の中央値は 9 億ドルを超えている。BeiGene（百済神州）、Zailab（再鼎医药）、HutchMed（和黄医药）は、中国国外でも商業的プレゼンスを確立している。中国企業が中国発イノベーションの価値をどのように評価するかはまだ不明だが、今後数年間の中国市場の状況は、中国企業がグローバルな課題を受け入れ、かつ中国市場への依存度が高いことからデレバレッジを図る動機付けとなるかもしれない。
2022年のNRDLは、企業が中国戦略、さらにはグローバル戦略を転換するきっかけになるかもしれない。それが、2022年のNRDL交渉から得られる大きな収穫だと考えている。