2021年12月に中国の国家医療保障局（NHSA）は2021年国家償還医薬品リスト（2021 NRDL）を発表し、2020年よりも大きな価格割引が実施された。
本GTアドバイザリーは、以下の主要な考察について検討する。
- 2021年のNRDLに収載117品目のうち、74品目が無事追加され、そのうち67品目は独占権が付与された。2020年のNRDL119品目の収載と比較して、67品目の平均値下げ率は7％で、2020年の平均値下げ率50.64％より高い。
- 新たに追加記載された医薬品の大半は国内企業であり、一部の多国籍企業は、彼らのがん領域の製品について、まだNHSAとの交渉に苦慮している。
- 2020年と同様、2021年のNRDLには7つのオーファンドラッグが含まれた。しかし、償還された製品は他国の価格に近づくことができず、交渉で95％の価格引下げが行われたものもあった。
- 「デュアルチャンネル」制度は、NRDL収載薬の流通に新たな道を提供し、薬局側の流通経路改革につながる可能性がある。
- 2021年NRDL交渉では予算インパクトへの考慮がより顕著になり、NHSAは年間コストスレッショルドを理由に取引が成立しなかったようである。
- NHSAのいわゆる「魂の交渉」方式は、中国国民の支持を得た。このことは、償還決定をめぐってNHSAと合意に至らなかった製薬会社にとって不利に働く可能性がある。
- 中国以外の製薬会社、特にバイオベンチャーは、中国市場に参入するための容易な選択肢が少なく、より大きな困難に直面している。製品のローンチを計画している企業は、法律や政策の展開を早期に取り入れる必要がある。
- 中国で成功するためには、早期からの綿密な準備が必要である。規制当局への申請と同時に市場参入の準備をする、すなわち、本社、地域、現地のオフィス間で価格交渉を早期に調整すること、取引手続において適切なタイミングで見識を取り入れることが重要な要素となる。
2021年版NRDLは中国国内企業の優位性と61.7%の違和感ある割引率を示している
中国の公的医療保障制度の支払者であるNHSAと製薬企業との価格交渉が2021年11月12日に終了した。NHSAは2021年12月3日、2021年版国家償還薬物リスト（2021 NRDL）を公表し、2022年1月1日から有効となった。2021年6月30日の調整計画（2021 Working Plan）の発行、正式交渉、最終結果の公表、新版NRDLの発効日など、NRDL調整の手続は、2020年より早くなっている。2020年のワークフローはCOVID-19のパンデミックによって大きく遅れたため、今後数年間はこのような慣行となる可能性がある。
NHSAは474品目の医薬品を含む501件の申請を受け、271品目の医薬品が予備審査を通過したと報告されている。NHSAのウェブサイトでは、この271品目の内訳として、一般名、市販承認者名、適応症、特許係争の有無、用法、有効性・安全性の記述などの情報を開示している。しかし、2021年11月上旬に交渉の対象となったのは117品目だけだった。注射1本あたり約120万元のCAR-T製剤、复星凯特(Fosun-Kite)のイエスカルタ（アキシカブタジン・シロロイセル）はショートリストに含まれたが、交渉には入らなかった。一方、希少疾患である脊髄性筋萎縮症（SMA）を治療する、1回の注射費用が約70万元のバイオジェンのスピンラザ（一般名：ヌシネルセン）は過去の失敗にかかわらず、2021年のNRDLに収載された。
2020年のNRDLには119品目の記載品目と比較して、2021年には交渉した117品目のうち、74品目が2021年NRDLへの記載追加に成功し、うち67品目が独占権付きとなった。残りの7薬剤は、先行NRDLの薬剤の後発品として含まれた。これら67品目の平均値下げ率は61.7％で、2020年の50.64％より高く、2019年の60.7％と同程度である。"魂の交渉 "とは、中国のメディアやネットユーザーがNHSAの"穏やかだが堅実"な交渉スタイルを表現する言葉である。すでに先行NRDLに含まれていた医薬品のうち、27品目が再交渉され2021年NRDLに残り、11品目は臨床価値が限定的、代替性が大きい、調達量が少ないなどの理由で2021年NRDLから除外された。しかし、NHSAが開示した価格から判断すると、再交渉された製品の価格はほぼ据え置かれている。
2021年1月のGTアドバイザリーで述べたように、2020年のNRDLに新たに含まれた西洋医薬の半数以上は多国籍製薬会社の製品であった。一方、2021年の新規収載医薬品は、国内企業が大半である。恒瑞は6品目を新規収載した（新製品4品目、新適応症で承認された標的薬2品目）。2021年のNRDLでは、北辰とベタがそれぞれ1品目、ファイザーが3品目、ロシュとギリアドがそれぞれ2品目の新規収載を果たした。
1. 多国籍企業はオンコロジー製品についてNHSAとの取引に苦戦
現在、2020 NRDLに掲載されている中国国内のPD-1(Programmed cell-death protein 1)製剤は、イノベント（シンティリマブ）、ハンルイ（カムレリズマブ）、ジュンシ（トリパリマブ）、ベイジーン（ティスリズマブ）の4種類です。2021年6月30日以前は、いずれも新たな適応症で承認された製品です。シンティリマブとティスリズマブはそれぞれ3つ、カムレリズマブとトリパリマブはそれぞれ2つの新効能を有していた。2021年8月には、他に2つの国内勢が参入した。アケソと西濃生物医薬のペンプリマブと、グロリアとWuXi Biologicsのジンベレリマブである。NHSAによると、今年のNDL調整の候補となるのは、2021年6月30日より前に承認（新薬または新効能）を取得した医薬品に限られた。そのため、主に国産4製品の新効能を対象としたコンペティションが行われました。イノベント、ジュンシ、ベイジーンの新効能は2021年のNRDLに含まれるが、ハンルイの2つの適応症は含まれず、これは2021年第3四半期の業績が予想より悪かったことに起因すると思われる。
2020年と同様、輸入品のPD-1製品、すなわちメルク・シャープ＆ドーム（MSD）のキイトルーダ、ブリストル・マイヤーズスクイブ（BMS）のオプジーボ、アストラゼネカのデュルバルマブはいずれも2021年のNRDLに収載されなかった。
近年、医療業界では抗体薬物複合体（ADC）が広く注目されている。今回承認された3つのADC（ロシュのトラスツズマブ・エムタンシン、武田のブレンツキシマブ、レメジェンのディシタマブ）のうち、国内初のADC（2021年6月に特定の胃がんで承認）となるレメジェンの製品のみが含まれている。実際、既存の製薬会社と新しいバイオテクノロジー企業の両方が、新世代のADCの開発を競っている。ハンルイ、复星 (Fusun)、RemeGen、Lepuなどの企業が、かなり多くのADCを臨床研究中である。エベレスト・メディシンズは、自社製品のサシツズマブ・ゴビテカンをすでに新薬承認申請している。現在競合が多いPD-1製品市場に続き、ADCカテゴリーは中国における次のがん製品ローンチの波の中で最も大きな部分を占めるかもしれない。
2. 特定の希少疾病用医薬品が2021年に収載されたが、企業は一定の年間コストのスレッショルドを下回る価格まで下げる必要がある
NHSAは、オーファンドラッグ（収益性が見込めないために商業的に開発されていない医薬品）への患者アクセスを確保するために、市場競争だけでなく交渉力も活用した活動を展開している。NRDLは中国のすべての省に適用されるため、医薬品を含めるには省の公的医療保険のバランスを考慮する必要がある。2021年のNRDL以前は、浙江省、山東省などの重症疾病保険がいくつかの希少疾病をカバーしていた。2020年以降、地方政府は商業保険との協力を開始し、"包括的な商業保険 "を推進した。一般的な原則として、抗がん剤の補償は希少疾病用医薬品より優先される。例えば、上海市の基本医療保険の被保険者に適用される上海市包括的商業保険（Huhuibao）は、13種類のがんと3種類の希少疾患（ファブリー病など）をカバーしている。
2020年の交渉の結果、7種類のオーファンドラッグが含まれ、患者さんの経済的負担が大きく軽減された。SMAに対するバイオジェン社のスピンラザは、NHSAとの価格譲歩の合意に至らなかったため、含まれなかった。2021年には、バイオジェンのSMA治療薬「スピンラザ」（初年度6回、翌年3回程度注射）と多発性硬化症治療薬「ファムプリジン」の2製品を含む、さらに7つのオーファンドラッグがNRDLに追加された。バイオジェンは、スピンラザの価格を注射1本あたり約3万元（約4,800米ドル）に引き下げた（95％引き）と報じられている。さらにファムプリジンは、MS患者の歩行機能障害に対して承認された唯一の薬剤であり、ノバルティスのギレニアやメイゼント（2020年にNRDLに含まれる）と差別化されている。
武田は、2021年のNRDLに含まれる希少疾患向け製品として、ファブリー病に対するアルグルコシダーゼ・アルファ（年間約100万人民元）と遺伝性血管性浮腫に対するイカチバントの2つを挙げている。両薬剤とも2020年初頭に承認された。
また、2021年のNRDLに含まれ、2020年のNRDLには含まれていない薬剤として、ファイザーのVyndamax（一般名：タファミジス）がある。現在、中国で承認されているVyndamaxの代替品はない。しかし、ファイザーは2021年初頭から中旬にかけて、いくつかの省で数量ベースの調達サイトで最大60％の価格引き下げを行ったが、その時すでにVyndamaxはいくつかの都市で包括的な商業保険でカバーされていた。
中国国外では、スピンラザはロシュのリスディプラム（2021年6月に中国で承認）およびノバルティスのゾルゲンマ（2019年に米国で承認、中国では臨床試験中）と競合している。米国では、ゾルゲンスマは1回の注射で200万米ドル以上かかるが、ノバルティスは患者の生涯にわたって効果が持続するとしている。リスディプラムの利点は、経口投与と体重に応じた投与量であり、中国での年間コストは30万元から100万元と幅がある。スピンラザがオーファンドラッグと同様の償還方法を確立できれば、ゾルゲンスマとリスディプラムはNHSAから大幅な価格引き下げを迫られる可能性がある。同じカテゴリーまたは治療領域の医薬品間の競争のため、NHSAはゾルゲンスマおよびリスディプラムとの交渉において影響力を持ち、2023年の次の価格交渉でスピンラザの価格は引き下げられる可能性がある。
3. NHSAは継続してNRDLの成功の基盤の改善する
2020年7月30日に公布された「基本医療保険適用医薬品の使用管理弁法（中間弁法）」では、毎年のNRDL調整の標準手順や、NRDLに含める医薬品と除外する医薬品の基準などが規定されている。したがって、2021年作業計画は、2020年NRDLの調整に関する作業計画（2020年作業計画）と同様である。しかし、NHSAが公的医療保険の改革をさらに進める中で、以下のような動きがあり、注意が必要である。
- "デュアルチャンネル"制度は、NRDL収載薬の流通に新たな道を提供し、薬局側の流通チャネル改革につながる可能性がある
2021年5月に導入されたデュアルチャンネル制度は、医療機関の厳格な調達手続によって生じる。医薬品がNRDLに収載されてから医療機関で調達されるまでの時間差に対処するためのものである。デュアルチャンネル制度では、NRDLに収載されている医薬品のうち、臨床的価値が高く、緊急の臨床ニーズがあり、代替性が低いものについては、患者は医療機関に加えて、認定小売薬局でも地域の公的医療保険の診療報酬と同じ割合で購入することができる。NHSAは省政府に対し、デュアルチャンネル制度の対象となる医薬品のカタログを作成する権限を与えた。ほとんどの省政府はローカルカタログを発行し、デュアルチャンネル制度を確立するための措置を実施している。例えば，中国中部の湖南省では，ハンチントン病を治療するPD-1製剤であるシンティリマブ、カムレリズマブ、トリパリマブ、ティスリズマブの4製品がデュアルチャンネル制度のカタログに掲載されている。
NHSAによると、デュアルチャンネル体制内の小売薬局は、厳格な医薬品品質保証措置を講じるとともに、医薬品（医療機関で使用しなければならない注射剤など）を医療機関に無償で輸送する能力を備えていなければならないとしている。また、保険金回避の方法として、薬局の電子処方箋システムの整備は必須である。
デュアルチャンネル体制は、小規模事業者が必要な要件を満たすために資本や人員を投じることに抵抗があるため、大規模チェーン薬局の発展を後押しする可能性がある。さらに、患者は薬剤の調達先が増え、製薬会社はエンドユーザー市場へアクセスしやすくなる可能性がある。具体的には、製薬会社は病院を介さずに薬局に直販することで、製品の展開を早めることができるかもしれない。
- 2021年NRDLでのその後の薬価調整は、より簡便になる
中間弁法によれば、NRDL上の先発医薬品の合意期間内に後発医薬品が承認された場合、当該後発医薬品の価格設定を参考に医療保険上の支払基準を調整したり、当該後発医薬品を数量調達にしたりすることができるとしている。つまり、先発医薬品が協定価格でNRDLに収載されても、協定期間中に発売される後発医薬品の価格までさらに引き下げられる可能性がある。
NHSAは2021年NRDLを発表する際、NRDLに含まれる医薬品について、合意期間内に後発医薬品が承認されるか数量ベースの調達に入る場合、省政府はその医薬品について医療保険の支払い基準を調整することができると発表した。従って、価格調整の仕組みはより分かりやすくなっている。NRDL交渉で大幅な値引きを認めたとしても、後発医薬品の発売はさらなる価格引き下げに直結する可能性がある。
2020年から2021年へ：非中国系企業の中国における製品ローンチ環境の明確化
以前の2020年NRDLに関するGTアドバイザリーでは、（1）市場アクセスは規制当局への申請より早く、あるいは少なくとも同時に準備すべきである、（2）価格交渉の成功は本社、地域、地方の各オフィスが早期に一致すること、（3）これらのダイナミクスを綿密にモニターし、洞察を取引手続に迅速に反映させるべきであると提言している。これらの検討は引き続き重要である。しかし、2021年のNRDL交渉は、中国の製薬業界の状況をさらに明確にしている。
- 予算への影響の考慮がより重要になる
2021年NRDL交渉は、4つのステップで構成されています。(1)医師や薬剤師による臨床評価と提言、(2)参照保険支払額の算出、(3)公的医療財政への予算影響評価、(4)NHSAによるカバーコスト目標および条件についての意見取りまとめです。最終的なNRDLリストと組み入れ基準は、年間治療費にハードキャップを設け、製薬会社に最大の譲歩を迫るものと思われる。
- 製薬会社のパブリックイメージ
2021年版NRDLの発行以来、NHSAの交渉担当者が製薬会社の担当者に値下げを迫ったことが大きく取り上げられ、少なくとも、ある事例では製薬会社の担当者が本社に電話で承認を求めた。いくつかのテレビ番組では、NHSAがどのように、そしてなぜ製薬会社との交渉を成功させることができたのか、そして最も重要なことは、NHSAが患者の最善の利益のために戦っていることが分析されている。NHSAの「優しくも毅然とした」交渉スタイルは、2021年のNRDLに含まれなかった医薬品を持つ製薬会社に不利なイメージを与える可能性がある。さらに、薬価の劇的な割引により、製薬会社が通常、患者に薬代を過剰に請求していることが示唆される可能性もある。その結果、中国では、革新的な医薬品にアクセスできないのは製薬会社、特に（中国で最も高価格の治療を開発している）外資系製薬会社のせいであるという感情が高まっているのである。
中国での交渉過程が公開されたことで、他国の支払者は製薬会社の地元患者へのコミットメントを疑問視する声もあり、現在の地政学的緊張が最終的な検討をさらに複雑にする可能性がある。例えば、中国の代表的なバイオテクノロジー企業であるベイジーンは、ブルキンサ（ザヌブルチニブ）の価格を、中国では99元（16米ドル）、米国では117.50米ドルと、7倍以上の価格に設定した。発売3カ月後の2021年9月30日、ベイジーンは米国でのブルキンサの売上を3370万米ドルと報告し、中国での売上3210万米ドルをわずかに上回った。この結果は、両国の価格差と一致している。高価格の医薬品を販売する製薬会社は、自社のイノベーションの価値を正当化するのに苦労しているかもしれない。
- 中国以外の製薬会社、特にバイオベンチャーは、より大きな課題に直面している
臨床開発や流通における業務コストの増加、国家安全保障への配慮、製造における技術移転の実践、主要な医薬品市場における最低価格の一つなどはすべて、多国籍企業や非中国企業よりも中国企業の中国での収益性を高める要因となっている。おそらく、過去の様々な政策によって確立された中国の強固な資本市場と有利な資金調達環境は、製薬会社に十分な補償を与えているだろう。多国籍企業や非中国系企業の多くは、有利な金融環境の恩恵を直接受けているとは言い難い。こうした政策の成果は、非中国系企業、特に現在米国FDAで最も多くの医薬品を承認している小規模バイオベンチャーが、中国への進出を目指し、中国の同業者との協力関係を深めることを促すかもしれない。これにより、中国企業の競争力がさらに強化され、中国企業の国際化が加速される可能性がある。こうした動きは、「中国ビジョン2025」に反映されている中国政府の将来像と一致している。
今後、中国以外の製薬会社は、中国市場に参入する際、計画プロセスの早い段階で法律や政策の発展を取り込み、より創造的なアプローチをとる必要があるであろう。